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社会保险及意外保险政策内容及处理方法

来源:转载 发布时间:2015-1-12 9:20:00

养老保险概念
    养老保险,全称社会基本养老保险,是国家和社会根据一定的法律和法规,为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限,或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。是社会保障制度的重要组成部分,是社会保险五大险种中最重要的险种之一。养老保险的目的是为保障老年人的基本生活需求,为其提供稳定可靠的生活来源。
    被保险人只有满足以下两个条件,即:达到国家规定的退休条件已办理相关手续;按规定缴纳基本养老保险费累计缴费年限满15年的,经劳动保障行政部门核准后的次月起,方可按月领取基本养老金及丧葬补助费等。
失业保险概念
    失业保险是指国家通过立法强制实行的,由社会集中建立基金,对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助进而保障失业人员失业期间的基本生活,促进其再就业的制度。
    在我国,失业人员在满足:非因本人意愿中断就业;已办理失业登记,并有求职要求;按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年且符合以上三个条件后,方可享受失业保险待遇。
医疗保险概念
    医疗保险指通过国家立法,按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的,不计个人帐户,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
    医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
    缴费年限达到20年方可享受退休医疗报销。
工伤保险概念
    一、工伤是指职工在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病。根据《工伤保险条例》第十四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
    (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
    (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
    (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
    (四)患职业病的;
    (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
    (六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
    (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
    二、同时,根据本条例第十五条的规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:
    (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
    (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
    (三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
    三、工伤索赔的赔偿项目有以下几种情况:
    1、造成一般伤害(未达到残疾)的赔偿
    医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费。
    2、造成伤残的赔偿
    医疗费、伤者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金。
    3、造成死亡的赔偿
    丧葬补助金、一次性伤亡补助金、供养亲属抚恤金。
    4、职工下落不明的情况
    职工外出或抢险救灾中下落不明的赔偿项目,要分不同情况而定。职工没有被宣告死亡的,其直系亲属可以获得的赔偿项目有:供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金的50%(生活有困难的);职工被宣告死亡的,其直系亲属可以获得的赔偿项目有:丧葬费、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。
生育保险概念
    生育保险是通过国家立法规定,在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时,由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴,二是生育医疗待遇。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假,帮助他们恢复劳动能力,重返工作岗位。
    根据《淮北市生育保险管理条例》规定女职工需于孕后三个月之内,最迟产前三十天至社保单位备案,在备案之前连续缴费满两个月即可享受生育保险待遇。男职工缴纳生育保险且配偶未参加任何保险的情况下,可享受1000元生育津贴。(具体需参照当时淮北市最新政策执行)
意外保险概念
    意外保险即人身意外保险,又称为意外或伤害保险,是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费,当被保险人在保险期限内遭受意外伤害,并以此为直接原因造成死亡或残废时,保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金的保险。
    意外伤害保险中所称意外伤害是指,在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下,突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。这里所指的突然发生的外来致害物应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。
医疗处理流程:
    凡参加城镇职工医疗保险的员工可在入院时携带本人身份证、社会保险手册及医疗保险卡,在医院就地办理社保登记手续,出院时同样凭身份证、社会保险手册及医疗保险卡到住院收费处办理出院结算手续。
    如就诊地点在淮北本地可直接参照以上流程办理,如就诊地点在徐州、合肥两地也可直接参照以上流程办理,如就诊地点在非本地与徐州、合肥两地,患者需全额垫付相关医疗费用,出院后凭医院开具的出入院证明、用药发票及医院开具的所有手续,携带本人身份证、社会保险手册、医疗保险卡及本人银行卡至淮北市人力资源与社会保障局城镇职工医疗保险结算窗口进行结算。
    在任何地方就医除非常危重需要及时抢救的情况外均需在公立三级甲等以上医院就医方可报销,报销比例需参照《城镇职工基本医疗保险药品目录》。
工伤处理流程:
    出现“工伤保险概念”中十条可认定为工伤的情况时需在发生工伤后24小时内将此情况汇报至人力资源部,并注意不要在小诊所等非正规医疗机构进行治疗,治疗过程中需完善保留所有病例、发票、透视片等所有能够证明受伤情况及费用花费情况的材料,人力资源部在接到员工提报工伤信息后需第一时间与受伤害者或受伤害者家属取得联系,了解包括时间、地点、受伤害情况、部位、治疗情况等基本信息,并于事故发生后48小时内至医保中心填写“工伤备案表”进行备案,随后进入工伤认定流程:
生育处理流程:
    怀孕女员工需于怀孕三个月之内,最迟需于产前30天至人力资源部领取《淮北市城镇职工生育保险登记表》填写盖章并提供女方身份证、结婚证、准生证三证原件及复印件,本人至淮北市人力资源与社会保障局生育保险窗口进行备案。
报销比例:以所在地上年度职工月平均工资为基数,按照一定的比例一次性支付。其中:
    1.顺产为270%。
    2.难产为320%。
    3.剖腹产为420%。
    女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。
    女职工生育出院后,因生育引起疾病的医疗费,由生育保险基金支付;其他疾病的医疗费,按照医疗保险待遇的规定办理。
    女职工产假期满后,因病需要休息治疗的,按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。
意外处理流程:
    出现“意外保险概念”中可认定为意外伤害的情况时需在发生事故后48小时内将此情况汇报至人力资源部,并注意不要在小诊所等非正规医疗机构进行治疗,治疗过程中需完善保留所有病例、发票、透视片等所有能够证明受伤情况及费用花费情况的材料,人力资源部在接到员工提报工伤信息后需第一时间与受伤害者或受伤害者家属取得联系,了解包括时间、地点、受伤害情况、部位、治疗情况等基本信息,并于事故发生后48小时内致电保险公司提报事故信息,并在事后及时跟进保险理赔进度。

各类联系电话

淮北市人力资源及社会保障局:12333

淮北市社保局生育保险窗口:0561-3883376

淮北市社保局工伤保险窗口:0561-3883376

淮北市社保局医疗保险窗口:0561-3053075

商业意外保险报险电话:4008895586

人力资源部联系电话:0561-3060275、15256101893

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